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	二重瞼 わきが 脂肪吸引 鼻 脱毛 包茎 しわ取り・若返り レーザー レーザー脱毛 豊胸 その他 ※その他の場合にお書き下さい。
16	扱っている手術、科目を選んでください（複数選択可）
	歯科 婦人科 泌尿器科 皮膚科 二重瞼 鼻 しわ取り・若返り わきが 脂肪吸引 脂肪注入 レーザー 脱毛 レーザー脱毛 ピアス 植毛 包茎 メディカル・ピーリング 豊胸（乳腺下生理食塩水法） 豊胸（大胸筋下生理食塩水法） 豊胸（脂肪注入法） その他 ※その他の場合にお書き下さい。
17	手術に関する費用の目安をご記入ください （カウンセリング・手術・麻酔・アフターケア等全てを含む） ※ 美容外科医院の料金は比較が困難な為、手術に関する全ての費用に上限を付けてご記入ください。上限が付けられない等で料金の提示ができない場合は、記入しないでください。 ※ 費用に幅がある場合は○○円〜○○円形式でご記入ください。 ※ カウンセリング・手術・麻酔・アフターケア等全てを含んだ料金をご記入ください。
	二重（埋没法、両瞼） 円〜 円 わきが（両） 円〜 円 目の下のふくろ取り（両） 円〜 円 豊胸（両） 円〜 円 足ふくらはぎの脂肪吸引（両） 円〜 円 レーザー（1cm角） 円〜 円 コメント
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